Contoh Surat Pernyataan Tidak Mengikuti BPJS Perusahaan

Contoh Surat Pernyataan Tidak Mengikuti BPJS Perusahaan

Contoh Surat Pernyataan Tidak Mengikuti BPJS Perusahaan

Contoh Surat Pernyataan Tidak Mengikuti BPJS Perusahaan

 

SURAT PERNYATAAN


Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                            : LUKMAN
NIK                              : 33XXXXXXXXXXXXXX
Tempat/ Tgl Lahir        : BATANG 04-09-1990
Alamat                          : BAHUREKSO RT 022/005 KEC. BAWANG KAB. BATANG
Nomor Kartu PBI         : 000XXXXXXXXXX

Dengan ini menyatakan tidak mengikuti BPJS KESEHATAN yang di Berikan PT ACRASENA INDONESIA. Maka saya tidak akan menuntut ke PT ACRASENA INDONESIA mengenai Kesehatan saya dan keluarga.

Terhitung mulai tanggal 22 April 2021, saya tidak akan membayar kewajiban iuran sebagai peserta BPJS Kesehatan PT ACRASENA INDONESIA. untuk itu BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pribadi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran dan keinginan sendiri serta tanpa paksaan maupun tekanan dari pihak manapun.

                                                                                                        JAKARTA, 22-04-2021                            

                                                                                                            MATERAI 10000

 

                                                                                                            (    LUKMAN          )

Berkomentarlah jika ada hal yang ingin ditanyakan sesuai Artikel